15 noviembre 2011

La cara oculta del placebo: el nocebo.


Es muy común que cuando evaluamos la eficacia de las terapias alternativas recurramos al famoso efecto placebo, es decir, la expectativa de que el tratamiento va a ser beneficioso puede dar lugar a una recuperación de síntomas no demasiado graves. Este efecto es muy conocido en medicina y por eso en todos los ensayos clínicos serios se incluye un grupo experimental denominado placebo al que se le administrará un tratamiento que tendrá las mismas características que aquel que se está evaluando (por ej. si se trata de una pastilla, al grupo placebo se le dará una pastilla exactamente igual pero sin el principio activo). Esto no es información nueva porque ya se sabe hace muchos años pero, ¿qué ocurre si las expectativas del paciente, en lugar de ser positivas son negativas? En ese caso existe la probabilidad de que los síntomas de la persona empeoren y que tenga lugar lo que se denomina efecto nocebo, que sería la cara oscura del placebo.

Antes de meternos en faena, una apreciación de tipo lingüístico. Hay autores a los que no les gusta hablar de “efecto placebo” o “efecto nocebo” porque en esa expresión subyace la idea de que el tratamiento en sí produce un efecto (lo igualaríamos a un efecto farmacológico), por eso algunos optan por llamarlo reacción o respuesta placebo/nocebo, ya que es en realidad eso, una respuesta de nuestro organismo a las expectativas que tengamos con respecto a la eficacia del tratamiento. Hecha esta distinción previa, pasemos a hablar de la respuesta nocebo.

Hay situaciones en las que un alto porcentaje de la gente tiene expectativas negativas sobre un cierto tratamiento. El ejemplo ideal es el de la visita al dentista. Sin embargo, por más que he buscado no he encontrado estudios en relación con esta profesión y el efecto nocebo (podrían ser catastróficos para su imagen). Bromas aparte, la respuesta nocebo ha sido demostrada experimentalmente en ciertos trabajos. Por ejemplo, en la revista Pain se publico un estudio en el que se evaluaba la efectividad de diversos tratamientos contra las migrañas y se observó que los individuos del grupo placebo mostraban un alto porcentaje de efectos adversos (en algunos casos de hecho eran sólo los individuos de este grupo los que mostraban tales efectos secundarios). En otro trabajo se mostró que de 75 personas a las que se les inducían náuseas de forma artificial, 25 de ellas presentaban incluso más náuseas cuando les era administrado un placebo.

Parece ser que la expectativa del paciente es fundamental en la aparición de la respuestas placebo y nocebo. Un trabajo mostró en los años 80 que el informar sobre los efectos secundarios de ciertos tratamientos podía dar lugar a un incremento en la aparición de enfermos de corazón. El estar asimismo informado sobre efectos negativos de algo que no los produce también puede dar lugar a la aparición de la respuesta nocebo, como si se tratase de una infección. Así, en el año 62 trabajadores de una fábrica textil comenzaron a sufrir dolores de cabeza, irritación de la piel o náuseas que atribuyeron a la presencia de un mosquito que habría llegado de Inglaterra entre una partida de telas. Sin embargo no se encontró al mosquito en cuestión y sí que se observó una “infección psicogénica masiva” alrededor del mundo que afectaba por lo general a comunidades pequeñas y que se extendían más rápidamente entre mujeres que habían visto a otras sufrir esa misma condición. Y es que este es otro de los factores que influyen en la aparición de la respuesta placebo/nocebo, la empatía. Si se observa en alguien un efecto beneficioso o perjudicial de un determinado tratamiento y la empatía con esa persona es grande (si es un amigo o familiar cercano), habrá más probabilidades de que esa persona dé lugar a una respuesta placebo o nocebo en función de las circunstancias. Este último aspecto podría tener mucho que ver con el famoso “a mí me funciona” que corre de boca en boca sobre todo en el caso de las llamadas terapias alternativas. En general el placebo y nocebo se ven como extremos de un continuo donde los mismos condicionantes pueden llevarnos de un extremo a otro en función de las circunstancias.

Y, a nivel del encéfalo, ¿qué regiones estarían implicadas en estas respuestas? Un estudio reciente observó la actividad del cerebro en respuesta a un potente analgésico en función de las expectativas de los individuos acerca del tratamiento (inducidas en cierta medida por los investigadores). Lo que se observó es que aquellos que presentaban una expectativa positiva mostraban un incremento de la actividad de regiones relacionadas con el control del dolor (por ej., la sustancia gris periacueductal), mientras que en aquellos que presentaban expectativas negativas esas regiones no se activaban y sí otras como el hipocampo. En cuanto a las moléculas que podrían dar lugar a estas respuestas, se ha visto que la colecistoquinina, que media, entre otras cosas, respuestas de dolor, podría estar implicada en la hiperalgesia (sensación incrementada de dolor) producida por la respuesta nocebo.

Por último, existen casos extremos del efecto nocebo. Por ejemplo, algunas muertes producidas por el uso de magia negra o vudú. No son muy frecuentes pero personas especialmente susceptibles pueden verse afectadas de forma muy negativa por la expectativa negativa que estas prácticas generan en ciertas culturas. Y no debemos olvidar que incluso algunas terapias alternativas pueden dar lugar a respuestas nocebo, por lo que no serían tan inocuas como sus defensores suelen defender.

La existencia de estas respuestas placebo y nocebo plantean cuestiones éticas importantes en el tratamiento médico. Por ejemplo, si sabemos que la información sobre efectos secundarios de un tratamiento puede disparar la respuesta nocebo, ¿debe primar entonces la información del paciente sobre las posibles consecuencias negativas de esa información? Se sabe, por ejemplo, que si a un paciente al que se está administrando un analgésico por vía intravenosa se le informa de que ese tratamiento ha sido detenido pero en realidad sigue siendo administrado el efecto analgésico de ese tratamiento se ve reducido. Otra cuestión interesante al respecto es si debe fomentarse entre los médicos el adquirir estrategias para fomentar la confianza de los pacientes en los tratamientos, incluso aunque a veces se exageren algo los resultados, para así favorecer las respuestas placebo. Son estas cuestiones que deberán ser estudiadas en tiempos venideros.

Una nota curiosa pero anecdótica: me contaba el otro día un veterinario que a veces cuando les llega gente con su perro o su gato diciendo que su mascota está apática, que ya no juega con ellos, etc (imagino que sabéis a lo que me refiero) muchas veces le inyectan solución salina a la mascota y los dueños se van tan tranquilos. ¿Sería eso efecto placebo de segundo orden?


4 comentarios:

Brain May dijo...

Interesantísimo artículo Pedro, e interesantísimo el debate que planteas sobre qué debe primar, si la información al paciente o evitar los posibles efectos negativos de dicho fármaco debidos precisamente a esa información. Hombre en mi opinión debería primar la información al paciente sobre los posibles efectos secundarios del fármaco, aunque bien es cierto que eso ya viene en el prospecto y por tanto el médico podría omitirla para, evitar la respuesta nocebo. Aunque no sé si sería peor que el paciente leyera el prospecto solo en casa con internet como la única fuente de consulta jejejeje

Un saludo!!!

Cota-K dijo...

Una anécdota: hace unos meses tuve que ser tratada de dolor neuropático tras una mala cicatrización de una operación. Mi doctora se lo pensó muy mucho antes de mandarme una pastilla (Lyrica) porque se suponía que uno de los efectos secundarios era somnolencia, y a mí todo lo que causa somnolencia me afecta mucho (como relajantes, antihistamínicos) es decir, se me exageran los efectos y me duran mucho tiempo aunque deje el medicamento.

Pues tras informarme de ello varias veces, LA PASTILLA ME DIÓ INSOMNIO. ¿Placebo invertido? (porque yo no me podía permitir somnolencia, era época de exámenes)

Lo dejo ahí. ¡Un saludo!

Héctor dijo...

Hombre, la cosa es complicada, pero yo creo que se debe informar por tres razones. Los pacientes pueden buscar información por su cuenta y sentirse engañados, tienen que tener derecho a decidir y la tercera que hay efectos secundarios que tal vez deban conocer. Por ejemplo en el caso comentado de la somnolecia, igual el paciente tiene que tenerlo en cuenta si va a hacer un viaje en coche.

Muy bueno lo del animal y la solución salina. Sería interesante una entrada sobre algún estudio relacionado. No he leído ninguno, pero por lo que tengo entendido en "esa especie de placebo" en los dueños puede llegar a conseguir cambios en el animal por el trato que le da(eso si no se cura solo por el paso del tiempo o simplemente el dueño deja de ver fantasmas donde no había nada). ¿Conoces algún estudio de este tipo?

Un saludo Pedro y de nuevo una entrada muy interesante ;)

Anónimo dijo...

Muy buen blog e interesante artículo